ANAMNESE PRONTA

ANAMNESE (realizada dia 02/03/2009)

IDENTIFICAÇÃO: Alvizio Soares, 63 anos, masculino, branco, separado, aposentado (trabalhou em uma pedreira por aproximadamente 40 anos, com exposição direta à sílica), natural de Ametista do Sul, procedente de Cachoeirinha, católico.

QUEIXA PRINCIPAL: “Falta de ar”

HDA: Iniciou há 25 dias com dispnéia intensa aos pequenos esforços (evoluindo de um MMRC basal de 2 para grau 4) . Acompanhou-se de tosse produtiva com expectoração purulenta, além de dor difusa no tórax anterior e posterior, de intensidade 3 em escala de 1 a 10, não ventilatório-dependente, sem irradiação e que não agravava com a tosse. Relatou também sibilos. Negou febre, sudorese, hemoptise, perda de peso.
É ex-tabagista. Iniciou aos 14 anos e parou há 2. Índice tabágico 47 maços-ano.
Paciente foi diagnosticado com DPOC grave há 2 anos no HCPA. Desde a data do diagnóstico (início de 2007), relatou não ter internado.
Relatou ter trabalhado em uma pedreira, colocando o material explosivo para detonação das pedras, por aproximadamente 40 anos, tendo parado há 15 anos.
Internou no HCPA em 10/02/2009.

HMP: Nega DM e HAS. Nega Asma na infância. Única cirurgia realizada foi apendicectomia na adolescência.

ESTADO DE SAÚDE ATUAL: O paciente é ex-tabagista. Parou há 2 anos, quando do diagnóstico de DPOC. Relatou não ter sido difícil parar e não sentir falta do cigarro. Relatou passar a maior parte do seu tempo dentro de casa, pela limitação respiratória (MMRC basal grau 2). Negou alergias. Relatou não fazer anualmente a vacina da gripe e não recorda a ultima vez que vacionu-se. Não faz uso de oxigênio em casa. Escala de Desempenho Clínico grau 3. Índice de BODE 8 ( VEF1% :3; Distância no TC6(m)( em dezembro de 2007) :1; MMRC: 3; IMC: 1.)

HMF: Pai falecido de câncer de próstata ( não soube especificar as idade); Mãe falecida “do coração” ( não especificou a idade). Possui 3 irmãos. Não soube especificar se algum deles era hipertenso ou diabético. Tem um filho,