técnico

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RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
Com Afastamento  - Sem Afastamento 
Departamento
Divisão Setor Acidente nO

Nome do Acidentado Registro Sexo Idade

Data do Acidente: Hora:
Após horas de trabalho

Função: Tempo na Empresa: anos

Nome do Chefe:

Local da Ocorrência:

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE ATRAVÉS DO DIAGRAMA DE CUASA E EFEITO

MATÉRIA PRIMA EQUIPAMENTOS INFORMAÇÕES ACIDENTE

COND. AMBIENTAIS PESSOAL PROCEDIMENTOS

Descrição do acidente ? :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Causa Provável: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Plano de Ação

O Que Fazer Quem Como Fazer Quando

Parecer do Chefe: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Visto do Chefe:

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