TsFat1044JR 20140515102736185

Data

Nosso Número Número do Contrato

27/02/2014

78762785

33000/665

Agência / Código

Valor Documento

3791190

258,53

Produto

ANS nº

469064 - CH-PERSONAL INTELIGENTE PADRAO (IND)

Pagador

Vigência

ERICA SELL

Valor Plano

28/02/2003

Cód.

Aditivo

252

BENEFÍCIOS ESPECIAIS

251,45

Val. Aditivos

252

7,08

16/05/2014

SINPA/SCPA

326305

Aditivos

Vencimento

CO-Part.

Tipo Documento

441061031

Desc. CO-Part.

Desconto

2ª VIA

Bonus

Total
258,53

0,00

Valor

7,08

Autenticação Mecânica

399-9 39993.79112 90000.000027 30197.136424 1 60650000026775
Local de Pagamento
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATE O VENCIMENTO

Vencimento

Beneficiário
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA

Agência / Código Beneficiário

16/05/2014
0054/37911-90

Data Documento
26/02/2014

Número Documento
78762785

Espécie Documento
NF

Uso Banco

Carteira
CNR

Quantidade

Instruções

Cod. CIP

Espécie
R$

Valor do Desconto

Aceite
N

Data Processamento
27/02/2014

Valor

Nosso Número
0000000230197041
Valor do Documento

R$ 267,75
Até

Com. Permanência P/

R$ 267,75
(-) Desconto
(-) Outras Deduções

(Texto de Responsabilidade do Beneficiário)
Não receber após 16/05/2014.
Vencimento original 01/04/2014, boleto atualizado com juros.
Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto após 60 dias de atraso. O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.
Nome: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
End: R AILTON DA COSTA 115 SALA 308 PARTE
CNPJ: 29.309.127/0026-27

(+) Mora / Multa
(+) Outros Acréscimos
(=) Valor Cobrado

Pagador ANGELA PATRICIA SELL
2ª VIA

CPF/CNPJ: 742.706.649-91

Pagador Avalista:

Código de Baixa
Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO