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Comunicação de Acidente de Trabalho
Número da CAT:2014.446.504-3/01
Informações do Emitente
Emitente
Tipo de CAT
Filiação

1 - Empregador
1 - Inicial
1 - Empregado

Data Emissão
Comunicação Óbito
E-mail

19/09/2014

CNAE
Endereço
Estado
Telefone

46621
ROD BR 364 S/N KM 3,5 LOTE 993
RO
0021-21072130

[e-mail]

Informações do Empregador
Razão Social/Nome
Tipo/Num. Doc.
CEP
Bairro
Município

SOTREQ S/A
1 - CGC/CNPJ 341511000012-93
76806659
AEROCLUBE
PORTO VELHO

Informações do Acidentado
Nome
Nome da Mãe
Grau de Instrução
Estado Civil
CTPS
PIS/PASEP/NIT
Bairro
Estado
Telefone

EDSON MARTINS DA COSTA NETO
JOANILCE SOARES RODRIGUES
6 - Ensino médio completo
Solteiro
103728 Série: 00001 Dt emissão: UF: RO
1284522165-9
CENTRO
RO
0690-0092607632

Data Nascimento
Sexo

14/01/1986
Masc

Remuneração
Identidade
Endereço
CEP
Município
CBO

Aposentado

Não

Área

1.731,00
806401 Dt emissão: Órg Exp: 01 UF: RO
RUA ALEXANDRE GUIMARAES 1617 APTO 03
76804371
PORTO VELHO
911305 - MECANICO DE MANUTENCAO DE
MAQUINAS, EM GERA
Urbana

Informações do Acidente
Data do Acidente
Horas Trabalhadas
Houve afastamento?
Local do Acidente
CGC da Prestadora
Município do
Acidente
Parte do Corpo
Agente Causador
Sit. Gerador
Morte

19/09/2014
01:30
Sim
4 - Área Rural
CNPJ - ARIQUEMES

Hora do Acidente
Tipo
Reg. Policial
Esp. Local
UF do Acidente
Último dia
Trabalhado/Dt Óbito
75.30.80.000 - CABECA, PARTES MULTIPLAS (QUALQUER COMBINAC
30.30.75.900 - VEICULO, NIC
20.00.04.600 - IMPACTO DE PESSOA CONTRA OBJETO EM
Não
Data Óbito

09:30
3 - Trajeto
Sim
VIA DE FAZENDA
RO
19/09/2014

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Local e Data

Assinatura e carimbo do emitente

Informações do Atestado Médico
Unidade
Hora Atend.
Deverá o acidentado afastar-se durante o tratamento? Nat. Lesão
CID