Termo

ITAU SEGURO

Eu..........................................................................................portador do RG:......................................................declaro haver recebido nesta data da oficina................................................................o veiculo de marca...........................Placa:........................chassi:.........................................................................de propriedade de .......................................................................devidamente reparado a pleno contendo das avarias verificadas no acidente ocorrido em..................................

Assim sendo autorizo a ITAU SEGURO,pagar por sua conta diretamente a oficina o valor final dos reparos efetuados no total de R$..............................................,ficando esta declaração vinculada no recibo de quitação passada pela oficina.

Fica ITAU SEGURO sub-rogada em todos os direitos e ações decorrentes do sinistro

São Paulo.......................de..............................................de.................

..............................................................................................................
Assinatura do responsável pela retirada do veiculo

ITAU SEGURO

Eu..........................................................................................portador do RG:......................................................declaro haver recebido nesta data da oficina................................................................o veiculo de marca...........................Placa:........................chassi:.........................................................................de propriedade de .......................................................................devidamente reparado a pleno contendo das avarias verificadas no acidente ocorrido em..................................

Assim sendo autorizo a ITAU SEGURO,pagar por sua conta diretamente a