Sustentabilidade

281 palavras 2 páginas
Ficha para Cotação Seguro

Solicitante - _______________________Telefone resid.: ________________ Telefone Com.:______________ Celular ________________
E-mail de contato - ________________________________________________________________________________________________
Indicado por: ____________________ Seguro Novo Renovação Qual Cia? ________________________ Bônus atual _________ Nº Apólice _____________________Teve Sinistro? Sim Não

Dados do Condutor / Segurado

Segurado é proprietário do veiculo? Sim Não - Proprietário _________________________ Vínculo _________________________

Nome:__________________________________________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________________________________________

Bairro ______________________________________ Cidade/UF_____________________________________ CEP: _________________

CPF: __________________________ RG: __________________ Órgão expedidor ______________ Data de expedição: _____________

Estado Civil: __________________________________________ Data Nasc. _________________________________________________

Profissão: _______________________________________________ Nível Escolaridade: ________________________________________

Numero da Habilitação: ___________________________ Data da 1ª habilitação: ___________ Vencimento exame: __________________

DADOS DO VEÍCULO:

Modelo Completo: ___________________________________________ Portas: __________ Cor: ________________________________

Ano/modelo:_________________ Combustível ____________ Veículo zero KM Sim NÃO Valor nota fiscal R$ _______________

Placa: _______________ Chassi: ________________________________________ Renavam: __________________________________

Tem alarme?_____________________________ Veículo possui opcionais?

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