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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia Principal 4 - Data da autorização 5 - Senha

2 - Nº

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6 - Data Validade da Senha 7 - Data de Emissão da Guia

348805
Dados do Beneficiário 8 - Numero da Carteira 9 - Plano

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10 - Validade da Carteira

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11 - Nome

12 - Número do Cartão Nacional de Saúde

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Dados do Contratado Solicitante 13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 - Nome do Contratado

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15 - Código CNES

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16 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Conselho Profissional 18 - Número do Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados 21 - Data / Hora da Solicitação 22 - Caráter da Solicitação 23 - CID 10 24 - Indicação Clinica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)

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25 - Tabela 1- |__|__|2- |__|__|3- |__|__|4- |__|__|5- |__|__|26 - Código do Procedimento

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E-Eletiva U-Urgência/Emergência 27 - Descrição

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28 - Qt. Solic. 29 - Qt. Autoriz.

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