Sistematização da Assistencia de Enfermagem

Coleta de Dados ou Histórico de Enfermagem
Paciente G.C, nascido em 17/03/1966, residente em Nova Brasilândia – MT, na Rua Iporá Bairro Boa Vista, deu entrada nesta unidade de saúde no dia 30/09/2012, com diagnostico inicial de Etilismo Crônico/Edema Agudo do Pulmão (EDA). Não foi possível ter mais coletas de dados do paciente devido a não comunicação verbal do mesmo e estar sem acompanhante. Foi transferido para UTI (Unidade de Terapia Intensiva),no dia 02/10/2012,apresentando crise convulsiva e insuficiência respiratória onde houve a necessidade de ser entubado (Ventilação Mecânica), recebendo alta para o isolamento da clinica medica no dia 05/09/13.
A insuficiência respiratória é incapacidade de conseguir respirar sozinho, impossibilitando as trocas gasosas normais, podendo levar o indivíduo a morte em poucos minutos. Ela pode ser classificada como aguda ou crônica. O Paciente estava apresentando os seguintes SSVV: FR = 110 irpm, FC= 82 bpm, T= 36,2°, PA = 110x80 mmHg. No momento encontra-se acamado, normotenso, normocardico, dispneico, agitado, mucosa oral hipocorada, desidratado, presença de cicatrização em região occipital, com sonda nasoenteral, acesso venoso central esquerdo, tórax simétrico com presença de tiragem subcostal roncos difusos bilateralmente, na ausculta cardíaca presença de bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopro, abdômen flácido e plano, à palpação sem presença de massas e ruídos hidroaéreos presentes (RHA), com SVD e bolsa escrotal edemaciada, MMIISS edemaciados e com ulceras de decúbito em região sacral e MMII, apresentando falta de cuidados e higienização em unhas de MMII. .
Esta em uso das seguintes medicações:
Hidratação Venosa – SG 5% de 6/6 horas Omeprazol 40 mg por SNE 1x ao dia Plasil 01 ampola ev (SOS)
Dipirona 40 gts por SNE à noite
Diazepam 10 mg por SNE à noite
Hidantal 100 mg por SNE de 8/8 horas
Gardenal 01 ampola ev de 6/6 horas
Captopril 25 mg SL SE PA sistólica > 160 ou diastólica >100 mmHg
Noripurum 01