Seila

Formulário de Contestação - (Affidavit Letter)
Grau de Sigilo
# PÚBLICO

LEIA ATENTAMENTE ESTE FORMULÁRIO ANTES DE PREENCHÊ-LO. É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO DE PRÓPRIO PUNHO (Read this affidavit letter very carefully before to fill it. You must fill this affidavit letter by hand).
Nome do titular do cartão (cardholdername) Número do Cartão (cardnumber) CPF

Telefone residencial (residentialphone)

Comercial (commercialphone)

Bairro (district)

Endereço (address)

Cidade (City)

Estado (State)

[ ] 1 - Não reconheço e não autorizei as compras abaixo relacionadas (I don’t recognize and I didn’t authorize all the purchases listed bellow): Obs: Relacione abaixo somente as compras não reconhecidas ou não autorizadas que já foram comunicadas ao nosso atendimento e no caso de surgirem outras compras à serem contestadas, favor entrar em contato novamente com nosso atendimento. (Relate below only the purchases not recognized or not authorized which already have been communicated to our call-center, and in the case of arise another transactions to be claimed, please contact again our call-center). Data (Date) Estabelecimento (Merchant) Valor (Amount)

[ ] Estou relacionando em anexo outras compras não autorizadas que não couberam neste espaço (anexar fatura sinalizando as compras não reconhecidas). Find attached a list of additional purchases not mentioned above (Please attached your billing statement highlighting purchases not recognized).
1 37.345 v013 micro

Formulário de Contestação - (Affidavit Letter) 2. O campo abaixo deve ser preenchido e assinado pelo titular do cartão. Em caso de ocorrência em um do(s) cartão(ões) adicional(is) e outras pessoas autorizadas, o(s) portador(es) também deverá(ão) assinar no campo abaixo. (The signature field below must have the cardholder’s signature. If the additional holder or authorized persons had experienced occurrences, they also must sign the appropriated field):
Nome(Name) Assinatura