segurança do trabalho

GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO

FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR
ESTATUTÁRIO
Responsável pelas Informações/Emissão: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão
(
(

Servidor:

) TÍPICO
) TRAJETO

Data de Nascimento:

/

/

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor:

CEP:

Município:

UF:

Telefones:

Lotação:

RG:

UF:

Local de Trabalho:

Município:

UF:

Houve Lesão? ( ) Sim (

) Não

Houve Morte? ( ) Sim (

Data do Acidente:
/
/
Município do Acidente:

) Não

Hora do Acidente:
_____:_____h(s)
UF:

Houve Afastamento do Trabalho?
(

) Sim (

Último Dia Trabalhado:
/
/

Cargo:

) Não ____________
Numero de dias
Boletim de Ocorrência?
( ) Sim ( ) Não

Função Exercida:

Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente:
Descrição da Situação Geradora do Acidente:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasião do Acidente:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Testemunha 1:

Telefone:

Testemunha 2:

Telefone:

Descrição da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE):

Gerência de Saúde e Prevenção da Superintendência Central de Recursos Humanos – www.segplan.go.gov.br
Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 32016824

GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO

Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
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