Segurança do Trabalho

1) LOCALIDADE: Unisys
2) DEPARTAMENTO: Categorização DELL
3) LOCAL DO ACIDENTE/INCIDENTE:

4) DATA:

5) HORA:

6) DATA DO RELATÓRIO:

7)COLABORADOR ENVOLVIDO:
( X ) DHL ( ) TERCEIRO:
LESÃO OU DOENÇA
DANO À PROPRIEDADE
OUTROS INCIDENTES
8) NOMES DOS ENVOLVIDOS:

15) DANO A PROPRIEDADE/ AO PRODUTO:

N/A
21) TIPO:

N/A
9) PARTE DO CORPO:

10) DIAS PERDIDOS:

16) NATUREZA DO DANO

N/A
22) CUSTO:

N/A
11) NATUREZA DA LESÃO OU DOENÇA:

17) CUSTO ESTIMADO:

N/A
18) CUSTO REAL:

N/A
23) NATUREZA DA PERDA:

N/A
12) OBJ./EQUIP./SUBS.QUE CAUSOU A LESÃO:

19) OBJ./EQUIP./SUBS. QUE CAUSOU O DANO:

N/A
24) OBJ./EQUIP./SUBS.RELACIONADOS:

N/A
13) FUNÇÃO:

14) EXPERIÊNCIA NA FUNÇÃO:

20) PESSOAS/ ÁREA C/ CONTROLE SOB O ITEM 18

N/A
25) PESSOA C/MAIS CONTROLE DO ITEM 23

N/A
RISCO
26) AVALIAÇÃO DO POTENCIAL DE PERDA SE NÃO CORRIGIDO:

(Alto)

27) POTENCIAL DA GRAVIDADE DA PERDA:

MAIOR ( ) MENOR ()
28) PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA:

ALTO ( ) MODERADO ( ) BAIXO ()
DESCRIÇÃO:
29) DESCREVA COMO OCORREU O EVENTO:

ANÁLISE DAS CAUSAS:
30) CAUSAS IMEDIATAS: QUE AÇÕES OU CONDIÇÕES FORA DE PADRÃO CAUSARAM OU PODERIAM TER CAUSADO O EVENTO?

31) CAUSAS BÁSICAS: QUE FATORES ESPECÍFICOS PESSOAIS OU DE TRABALHO CAUSARAM OU PODERIAM TER CAUSADO ESTE EVENTO?

32) QUAIS FORAM OS CONTROLES ADMINISTRATIVOS PARA A OCORRÊNCIA DESTE EVENTO?
( )
PROGRAMA INADEQUADO
()
PADRÕES INADEQUADOS
( )
CUMPRIMENTO INADEQUADO DO PADRÃO
PLANO DE AÇÃO:
33) AÇÕES CORRETIVAS: O QUE FOI / DEVERIA TER SIDO FEITO PARA CONTROLAR AS CAUSAS LISTADAS?

-
)

ANÁLISE DE CAUSAS E EFEITOS – DIAGRAMA 6 M´s

ANÁLISE DAS CAUSAS:

Materiais:
Máquina:
Método: