Segurança no trabalho

Páginas: 3 (627 palavras) Publicado: 2 de outubro de 2012
1 - EMITENTE 1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Médico 4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade pública

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT
(Ler atentamente as orientações no verso, antes dopreenchimento
E m p r e g a d o r

2 - TIPO DE CAT 4- Tipo

1 1 - Início 2 - Reabertura 3 - Comunicação de Óbito em ___/___/___ 1
1 - CGC 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE

3 - RAZÃO SOCIAL/NOME

74 60
6 - Endereço Rua/Av/Nº/Comp.

8

Bairro

CEP

7- Municipio

8 - UF

9 - Telefone

10 - Nome
i r o D E N T A D

11 - Nome da Mãe

12 - Data de Nasc.

13 - Sexo

14- Estado Civil 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Sep.judic. 5 - Outro 6 - IGN Data da Emissão Òrgão Exp. 18-UF

15 - CTPS / série

Data da Emissão

16 - UF

1 - Masc 3 - Fem
17 - Carteirade Identidade

19 - PIS/PASEP

20 - Remuneração Mensal

E M I T E

O

21- Endereço:

Bairro

CEP

22 - Município

23 - UF

24 - Telefone

25 - Nome da ocupação

26 - CBO

27- Filiação à Previdência Social
1- Empregado 2- Trab.Avulso 7- Seg.Esp. 8- Médico Res.

28 - Aposentado?

29 - Area 1- Urbana 2- Rural 34- Ùltimo dia trabalhado

1 - Sim 2 - Não

N T E

ac i d e n t e

30- Data do Acidente

31- Hora do Acidente

32- Após quantas horas de trabalho?

33- Houve afastamento?

1- Sim 2- Não
35- Local do Acidente 36 - CGC 37- Município do Localdo Acidente 38- UF 39- Especif. do local do acidente

o u

40- Parte(s) do corpo atingida (s)

41- Agente causador

d o e n ç a

42- Descrição da situação geradora do acidente ou doença43- Houve Registro Policial?

1- Sim

2- Não

44- Houve Morte

1- Sim
T E S T

2- Não

45- Nome

46 - Endereço Rua/Av./Nº/Comp.

Bairro

CEP

47 - Município

48 - UF

TelefoneE M U

49- Nome

N H

A E M

50 - Endereço Rua/Av./Nº/Comp.

Bairro

CEP

51 - Município

52 - UF

Telefone

Local e data
A T E E S T A D O
A t e n d i m e n t o L e s ã o...
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