saúde mental

FUNCIONALIDADE
Grau de letargia
( )Inexistente
( )Leve
( )Moderado
( )Grave
Realiza higiene pessoal?
( )Sim
( )Sim, com auxílio
( )Não
Veste-se sozinho?
( )Sim
( )Sim, com auxílio
( )Não
Cuida de seus objetos pessoais?
( )Sim
( )Não
Organiza seu espaço pessoal? (armário, quarto)
( )Sim
( )Sim, com auxílio
( )Não
Alimenta-se sozinho?
( )Sim
( )Não
Busca alimentação por conta própria?
( )Sim
( )Não
Prepara suas refeições?
( )Sim
( )Não
Toma seus medicamentos por conta própria?
( )Sim
( )Não
Locomove-se para fora da residência?
( )Sim, sem restrições
( )Somente Acompanhado
( ) Somente lugares próximos .
( )Não
Meio de transporte utilizado:
( )Carro, sozinho
( )Carro, somente acomp.
( )Ônibus, sozinho
( )Ônibus, somente acompanhado .
( )Não utiliza meio de transporte
Atividade laboral/estudo:
( )Em atividade
Se em atividade:
( )Prejudicada
( )Conservada
( )Afastada temporariamente
( )Interrompida
( )Aposentada
Atividades extra laborais/lazer (últimos seis meses):
( )Em atividade
Se em atividade:
( )Prejudicada
( )Conservada
( )Afastada temporariamente
( )Interrompida
( )Aposentada
Obs:

SITUAÇÃO E REDE SOCIAIS
Renda familiar:
Com quem vive?
Recebe algum benefício: ( )Sim ( )Não
Tem passe-livre? ( )Não Se sim? ( )Estadual ( )Interestadual
Se sim, qual: ( ) BPC ( )Aux. Doença ( )Aposentadoria ( )Pensão por morte ( )Bolsa-família
Outras pessoas de referência (amizades, escola, trabalho, família, igreja, comunidade)? Suporte (financ./operac/emocional): ( )Funcional ( )Prejudicado ( )Inexistente
Obs:

GOSTOS / INTERESSES /HABILIDADES/ PLANOS PARA O FUTURO

Obs.: PLANO TERAPÊUTICO/CONDUTAS
Se elegível: ( ) Intensivo