S500 Requerimento CETESB Graprohab

SOLICITAÇÃO DE
08
Processo nº

 

Número SD

OBJETO 

 

Número SIGAM

 

Data de Entrada

 

FINALIDADE

INTERVENÇÃO

LOCALIZAÇÃO (somente para

A ÁREA foi objeto
 Novo Estabelecimento
 Supressão de Vegetação Região Metropolitana de São de Auto de Infração
 Novos Equipamentos
 Corte de Árvores Isoladas Paulo)

da Polícia Ambiental?
 Ampliação
 Intervenção em APP
 Dentro de APM
 Sim
 Edifício Existente
 Plano de Manejo
 Fora de APM
 Não
 Reforma ou Modificação
 Exploração de Várzea para fins Agrícolas

 Transporte de Lodo
 Movimentação de Terra em APA

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
Nome
Residencial Santa Joana
CNPJ
 
Insc. Estadual
 
Cadastro na CETESB
 
Logradouro
Estrada Municipal Valencio Calegari
Número
S/N
Complemento
-
Bairro
Jardim Denadai
CEP
13181-470
Município
Sumaré
Fone
-
O Empreendimento é classificado como Micro Empresa ou Empresa de Pequeno Porte - EPP? 

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO

Nome
Empreendimentos Imobiliários Cidade de Paulínia Ltda
RG
-
CPF/CNPJ
01.953.143/0001-80
Endereço para correspondência
Av. Anchieta
Número
173
Complemento
Cj. 75-76
Bairro
Centro
CEP
13015-903
Município
Campinas
UF
SP
E-mail
[e-mail]
Fone
19-3237-8344

AUTORIZAÇÃO (Funcionário do Empreendimento ou procurador)
Nome
Silvia Bastos Rittner
RG
11.648.328
Endereço
Av. Papa João Paulo I
Número
323
Complemento
-
Cargo
Procuradora
E-mail
[e-mail]
Fone
19-3237-8344
Autorizo a pessoa acima a representar-me perante a CETESB, para fins de obtenção do solicitado.
__________________________________
Assinatura do Representante
_______________________________
Assinatura do Responsável

RECEBIMENTO DECLARAÇÃO
CARIMBO DA CETESB

______________________________
Rubrica do Funcionário
Declaramos, sob as penas da lei, que todas