Roteiro de exame fisico

ANAMNESE E DESCRIÇÃO DE EXAME FÍSICO NORMAL Paula Novais

ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO: abreviação do nome e sobrenome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade, residência.

QP Usar queixa principal (O que trouxe o senhor aqui?) com as palavras do

paciente (colocar entre aspas)

HDA Para facilitar e direcionar a história; iniciar com a pergunta; o senhor estava

bem até quando?

Começar a história da seguinte maneira: “paciente relata que há cerca de

anos/meses/ dias iniciou quadro de ...”

(então começa a descrever e dar todas as características de todos os

sintomas, em ordem cronológica)

Evoluiu com... até o dia atual.

“atualmente” apresentando ainda mesmas queixas...ou

melhora do quadro ou sintoma tal após inicio de .... em uso de:.... (descrever medicações em uso pelo paciente no

Momento. Lembrar de dar preferência aos nomes das substâncias e não aos

nomes comerciais)

OBS: Se o paciente for portador de doença crônica pode começar a história

Dizendo EX: paciente de tantos anos portador de diabetes mellitus diagnosticado há cerca de 15 anos relata quadro de inicio há cerca de 1