revolução indutrial

MODELO DE ANAMNESE INFANTIL

Identificação
Nome: ____________________________________________________ D.N ____________
Nome do pai: ___________________________________________________ Idade _______
Nome da mãe: __________________________________________________ Idade _______
Nome do informante:__________________________________________________________
Quais as pessoas que moram na casa com a criança: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ordem de nascimento idade e sexo dos irmãos:

Encaminhado por: ____________________________________________________________
Queixa _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Gestação (dados referentes a gestação do filho que esta sendo avaliado):
Planejada ( ) sim ( ) não
Com quanto tempo de gestação soube que estava grávida: _____________
Realização de pré-natal ( ) sim ( ) não Quanto tempo: _____________________________
Tentativa de aborto deste filho: ( ) sim ( ) não. Como: _____________________________
Doenças durante a gestação: ( ) sim ( ) não. Quais: ________________________________
Internação durante a gestação: ( ) sim ( ) não. Motivo e tempo: ______________________
Uso de medicação durante a gestação: ( ) sim ( ) não. Quais: ________________________
Uso de drogas, álcool ou fumo: ( ) sim ( ) não. Quais: _____________________________
Algum aborto espontâneo: ( ) sim ( ) não. Qtos:__________________________________

Nascimento:
Parto ( ) Cesárea ( ) Médico ( ) Parteira ( ) Hospitalar ( ) Em outro local ( )
Qual: ______________________
Nasceu com quantos meses: _________ Peso: _______ Medida: ________ Apgar:_________
Condições de nascimento: ______________________________________________________