Relatório diário

Ficha de anamnese corporal

PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA CORPORAL
ANAMNESE CORPORAL
Nome: ______________________________________________________
DN:________________________________________RG:_____________
Endereço: ________________________ Bairro:______________________
Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________
Fone res: __________________Fone com: Celular:____________________
E-mail: ______________________________________________________
Profissão:____________________________________________________
Estado Civil:__________________________________________________
Indicado por: _________________________________________________
Motivo da visita ou queixa principal: _____________________________ Tratamentos estéticos anteriores ( ) sim ( ) NãoQuais:_____________________________________________________Obteve resultados:_______________________________ANTECEDENTES: Pessoais FamiliarCardio circulatório_________ ________Diabetes _________ _________Digestivos ________ _________Endocrinologico _________ __________Pressão Arterial _________ _________Trombose _________ ___________Neoplasia _________ __________Obesidade _________ __________Posturais _________ ___________Anticoncepcionais _________ ___________ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) Sim ( ) NãoQuais: __________________________________________________ Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim ( ) NãoQuais:__________________________________________________
Médico responsável: ___________________ Fone: ______________HÁBITOS:Atividade Física: ( ) sim ( ) não Freq: __________Sono nº de horas: __________
Alcool ( ) muito ( ) moderado ( ) nãoFumo: ( ) sim ( ) não
Preenchimento: ( ) sim ( ) nãoToma sol: ( ) às vezes ( ) não ( ) diariamenteRoupas apertadas ( ) sim ( ) nãoALIMENTAÇÃO:Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( )Fibra( )Apetite : ( ) Pouco ( ) muito ( ) Intestino: ( ) normal / ( ) presoÁgua: ( ) abundante / ( ) moderada / Urina: ( ) normal ( ) poucoPosição que mais fica