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RELATÓRIOMÉDICO
“BILHETE ÚNICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICIÊNCIA”
C405881
NÚMERO DE SOLICITAÇÃO:_______________
1. DADOS DO SOLICITANTE:
MARIA ANGELICA DO ESPÍRITO SANTO
Nome da Mãe: LAURA NATALIA DOS SANTOS
End.: R JOÃO ANGIONE
Complemento: JARDIM VILA FORMOSA
Município: SÃO PAULO
Telefone: (11)27834037
CPF: 928.479.437-49
RG/RNE: 553262506
Órgão Expedidor: SSP
Email: eugenio518@live.com
Nome:
20
CEP: 03460-100
Nº:
Data de Nascimento:
Data da Expedição:
06 / 06 / 1965
07 / 04 / 2011
2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:
Nome:
End.:
Nº:
Complemento:
Município:
CEP:
CNPJ:
CNES:
Telefone:
Nome do médico:
CRM:
Especialidade do médico:
3. DIAGNÓSTICO:
CID 10:
Diagnósticos
CID 10:
Diagnósticos
4. LIMITAÇÕES:
LIMITAÇÕES FUNCIONAIS:
(
) Auditiva
(
) Sensorial
(
) Visual
(
) Intelectual / Cognitiva
(
) Mental (percepção, atenção, memória, orientação,...)
(
) Respiratória
(
) Motora
(
) Não apresenta limitações
(
) Aprendizagem e aplicação de
Conhecimento
LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADES:
(
) Autocuidado
(
) Atividades de vida diária
(
) Convívio social
(
) Relações e interação interpessoal
( ) Comunicação
( ) Mobilidade
( ) Não apresenta limitações para atividades
5. EXAME FÍSICO COM A DESCRIÇÃO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
ATESTO, para para fins finsde desolicitação solicitaçãodedeconcessão concessãododo"Bilhete
“BilheteÚnico
Único Especial
Especial -–Pessoa
Pessoacom
comDeficiência",
Deficiência”,que
queoo solicitante solicitante acima acima qualificado ee identificado identificadonesta nestadata, data,é possuidor é possuidor deficiência, com a respectiva descritos
CID 10 e no os presente comprometimentos qualificado dada respectiva
CID classificada
10 e os comprometimentos
Relatório
descritosapresentando no presente Relatório apresentando os laudosprevisto dos exames
(anexo),
conforme vigentes. previsto nas normas reguladoras
Médico,
os laudosMédico, dos exames
(anexo), conforme nas normas
reguladoras