Relatório de Acidentes MODELO

Páginas: 2 (257 palavras) Publicado: 20 de março de 2014
Logo da Empresa MODELORelatório de Acidente
São Paulo,__de___________de____.
Nome do funcionário:
MA: Cargo: Setor:
Data:Horário:

• Agente de causa:
• Aplica-se EPI:
SIMNÃO


• Aplica-se EPC:
SIM NÃO


• Estava usando EPI:SIM NÃO


• Havia sinalização de Riscos:
SIM NÃO


• Descreva:• Com vítimas:
SIM NÃO


• Houve treinamento operacional:SIM NÃO


• Descrição do Acidente:




• Passivo de afastamento:
SIM NÃO• Quantos dias ?




_______________________________________Assinatura do Técnico Responsável







Logo da EmpresaRelatório 1
Relatório de Acidente
São Paulo, 01 de julho de 2012.
Nome do funcionário: João Ricardo Olian
MA:...
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