registros de enfermagem

REGISTROS DE ENFERMAGEM: O QUE OS PROFISSIONAIS DEVEM SABER

Os registros de enfermagem são ferramentas utilizadas pela equipe de enfermagem para descrever procedimentos, relatar o quadro atual do paciente através da evolução/anotação de enfermagem, checagem de medicamentos, através do SAE (sistematização da assistência de enfermagem), onde são armazenados no prontuário do paciente.

Prontuário
É um documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente/paciente.
O prontuário contém informações sobre a identificação do cliente, dados demográficos, consentimento informado para os tratamentos e procedimentos que serão realizados, histórico de enfermagem da admissão, diagnóstico e problemas de enfermagem, plano de cuidados multidisciplinar, registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução, história médica,diagnóstico médico, prescrições terapêuticas, registros das evoluções médicas, relatos dos exames físicos, relato dos exames e/ou procedimentos cirúrgicos, plano e suma´rio de alta.
Tem por finalidade:
Comunicação
Faturamento
Financeiro
Educação
Histórico
Pesquisa
Auditoria
Documentação legal
Características que compõem uma documentação de qualidade: ser concreto, ser exato, ser completo, ser atual, organizado, consciência da importância da responsabilidade profissional, definição clara das funções, rotinas escritas e clareza nas escritas.

ORIENTAÇÕES LEGAIS PARA O PRONTUÁRIO
Anotação/Evolução de enfermagem
A anotação deve ser clara e precisa, relatando os procedimentos e anormalidades apresentadas pelo cliente. A evolução de enfermagem deve conter o registro narrativo do processo de enfermagem, ambas não devem conter rasuras, havendo erro na transcrição dos dados, se o prontuário não for digital e as informações devam ser manuscritas, colocar a palavra “digo” entre vírgulas, e continuar o raciocínio inicial. Uma segunda opção é passar uma linha sobre a informação