Questionário gravidez

QUESTIONÁRIO

A importância do acompanhamento do pai durante a gravidez

Nome: | | Idade: | | Nacionalidade: | | Naturalidade: | | Morada Actual: | |

1. Dados Socioeconómicos

1.1 Grau de Instrução | Ensino básico Ensino Secundário Ensino Superior | 1.2 Profissão | | 1.3 Situação Conjugal | Solteira Casada Divorciada União de facto | 1.4 Número e idade de dependentes | 1 2 3 4 ou mais |

2. Dados Relevantes

3.1 2.1 Queixas durante a gravidez? | Não Sim Quais? _______________________________ | 2.2 Antecedentes pessoais patologias | Não Sim Quais? _______________________________ | 2.3 Hipertensão | Não Sim | 2.4 Diabetes | Não Sim | 2.5 Doenças genéticas | Não Sim | 2.6 Gemelaridade | Não Sim | 2.7 Cancro da mama | Não Sim |

3. Antecedentes obstétricos

| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | >5 | NS | NR | 4.2 3.1 Número de partos(domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesareana); | | | | | | | | | | 1.1 3.1 Número de abortos(espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); | | | | | | | | | | 3.3 Número de filhos vivos | | | | | | | | | | 3.4 Número de recém-nascidos de pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); | | | | | | | | | | 3.5 Número de recém-nascidos de pré-termo(antes da 37ª semana de gestação) | | | | | | | | | | 3.6 Número de recém-nascidos de baixo peso(menos de 2.500 g) | | | | | | | | | | 4. Gestação actual/

4.1Complicações na gravidez | | 4.2 Tipo de parto | | 4.3 Amamentação | | 4.4 Peso da criança | | 4.5 Data da percepção dos primeiros movimentos fetais | Data: ___/___/_____Semanas:_____ | 4.6 Medicamentos usados na gestação | Não Sim