Questionario

|HISTÓRICO DE ENFERMAGEM |
|AVALIAÇÃO DO IDOSO |
|Teoria das Necessidades Humanas Básicas –Wanda de Aguiar Horta |

Identificação:
Nome: ________________________________________________________________________
Data Nascimento ____/____/____ Idade: ___________ Sexo: ____________ Cor: ___________
Estado civil: ____________ Grau de instrução: ______________ Profissão: __________________ Naturalidade: ________________________ Residência _________________________________
Cuidador ______________________________________ Data da Avaliação _____/_____/_______
Anamnese e Clínica do idoso:
|Você tem algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual? ( ) HAS ( ) DM ( ) AVC |
|( ) Alzheimer ( ) Neoplasias ( ) Artrose ( ) Outros: ______________________________ |
|O que você está sentindo nesse momento? (queixa principal)_______________________________ |
|_______________________________________________________________________________ |

Informações sobre:
|Uso de medicamentos: ( ) Não ( ) Sim / Quais: ____________________________________ |
|_______________________________________________________________________________ |
|Alergias: ( ) Não ( ) Sim A que? __________________________________________ |
|Você costuma ingerir bebida