Questionário nutricional

Páginas: 2 (257 palavras) Publicado: 10 de abril de 2013
QUESTIONÁRIO NUTRICIONAL
1) Nome Completo
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2) Idade_____________________________________________________________

3) Altura
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4) Peso
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5) Possuialgum problema de saúde? Se sim, qual?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) Tem histórico familiar de Doenças Crônicas ou Cardiovasculares? (Ex. Diabetes, Hipertensão, Câncer, Cardiopatias). Se sim, quem possui oupossuiu o problema.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7) Utiliza algum medicamento? Se sim, qual? (Qualquer que seja o medicamento).__________________________________________________________________________________________________________________________


8) Tem alergia a algum alimento? Se sim, qual?__________________________________________________________________________________________________________________________

9) Pratica Atividade Física? Se sim, descreva qual e em qual horário pratica._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10) Descreva as atividades realizadas no seu trabalho....
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