Psicopedagogia

Anamnese Psicopedagógica

I – DADOS DO PACIENTE:
Nome:________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:______ Naturalidade:________________
Com quem vive? _______________________________________________________
Série/ano que cursa:_______________ Professora:___________________________
Nome da escola: _______________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________
Contato (prof ou orientadora): ___________________ Fone:_____________________

II – IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS
Nome do Pai: ___________________________________________ Idade:_________
Estudou até _______________ Teve dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão ou atividade:___________________________________________________
Nome da mãe: __________________________________________ Idade:_________
Estudou até _______________ Teve dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão ou atividade:___________________________________________________
a) Matrimônio:
( ) Legalizado ( ) Constituído ( ) Separados ( ) Divorciado ( ) Viúvo(a)
b) Irmãos: (nome e idade): _______________________________________________
_____________________________________________________________________

III – HISTÓRIA PESSOAL DA CRIANÇA:
1 – Concepção e gestação:
Gravidez planejada? ( )sim ( ) não Tempo de gravidez? ________________
Número de gestações anteriores: ______________
Abortos? _____________ Naturais: ______________ Provocados:____________
Perdeu algum filho? __________Antes ou depois do paciente?________________
Idade dos pais ao conceber a criança: Pai - ____________ Mãe - _____________
A gravidez foi desejada por ambos? ( )sim ( ) não ________________________
Estado de saúde física e mental da mãe durante o período da gravidez (indicar o mês de gestação em caso de doenças): __________________________________