Prontuário Hospitalar

1 HISTÓRICO

Desde épocas antigas, percebeu-se a necessidade de registrar informações para posterior análise de dados, para avaliação dos resultados ou ainda, para atender critérios puramente administrativos e legais.
Hipócrates observava sinais e sintomas da doença, concentrado na história do paciente.
Historicamente, tem-se notícia de registros sobre o paciente e sua doença, desde o antigo Egito. Na medicina ocidental, em Londres, no Hospital São Bartolomeu, no ano de 1137 já havia alguma documentação relativa aos pacientes internados. Na Itália, Camillo de Lellis dá um grande passo na melhoria da assistência ao paciente e da documentação médica, ao exigir que os hospitais de Roma, Gênova e Milão tivessem prescrição de dieta, prescrição médica, relatório de enfermagem e passagem de plantão de enfermagem.
O cirurgião William Mayo, em 1880, em Minnesota, nos Estados Unidos da América, observou que a maioria dos médicos mantinha registro de anotações das consultas de todos os pacientes de forma cronológica em um documento único. O conjunto de anotações trazia dificuldade para localizar informação específica sobre um determinado paciente. Posteriormente, adotou um registro das informações de cada paciente que passaram a ser arquivadas separadamente.
Especificamente na enfermagem, Florence Nightingale, precursora da enfermagem moderna, quando tratava os feridos na Guerra da Criméia, no século XIX, já relatava que a documentação das informações relativas aos doentes é de fundamental importância para garantir a continuidade dos cuidados ao paciente (Seymour citado por LYER; CAMP, 1995).
Em 1907, cria-se o conceito de registro individual para cada paciente; observações, interpretações, tratamentos e resultados.
Entre 1913 e 1918, o Colégio Americano de Cirurgiões estabeleceu padrões mínimos de assistência hospitalar a serem alcançados pelos hospitais que pretendessem a sua aprovação. A importância foi atribuída ao prontuário do paciente. Essa iniciativa, de que