PROGRAMA ATENÇÃO FARMACÊUTICA: DIABÉTICOS E HIPERTENSOS

1.1 Anexo 2
PROGRAMA ATENÇÃO FARMACÊUTICA:
DIABÉTICOS E HIPERTENSOS

Usuário: ____________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Telefone para contato: _________________
Endereço: ___________________________________________________________
Data de Incl. no Programa: ____/____/____ Data Excl.do Programa:____/____/____
Patologia: Hipertenso ( ) Diabético ( )
Histórico familiar: Sim ( ) Não ( )
Medicamentos Utilizados: ______________________________________________
Parâmetros Fisiológicos:________________________________________________

Glicemia capilar:
Data: ____/____/____ Valor: _______ Data: ____/____/____ Valor: _______
Data: ____/____/____ Valor: _______ Data: ____/____/____ Valor: _______
Data: ____/____/____ Valor: _______ Data: ____/____/____ Valor: _______

Pressão arterial:
Data: ____/____/____ Valor: _______ Data: ____/____/____ Valor: _______
Data: ____/____/____ Valor: _______ Data: ____/____/____ Valor: _______
Data: ____/____/____ Valor: _______ Data: ____/____/____ Valor: _______

Índice de massa Corpóreo: ____________________
Médico Responsável: __________________________________________________
Consultório: ____________________________________ Telefone: _____________
Drogaria Gaspar
Drogaria Silva Gaspar Ltda - CNPJ: 125221740001/01
AV. Dom Jose Gaspar 1277 - Bairro Matriz – Mauá / SP
Telefone (11) 45135532
Farmacêutica responsável: Dra. Kelli Mattos Couto Costa CRF 51027 Dr. Jairo de Oliveira CRF 60256

2 Convite

Eu Kelli Mattos , farmacêutica responsável técnica por este estabelecimento, convido você, paciente hipertenso ou diabético a fazer parte de um programa de atenção farmacêutica que visa esclarecer e resolver possível problemas relacionado ao uso de seus medicamentos. Para iniciar este estudo eu preciso de sua autorização expressa neste documento e preciso de sua presença neste estabelecimento no próximo dia _____/_____/_____ às