processo psiquiatria

1580 palavras 7 páginas
Histórico de Enfermagem
Dados de identificação da paciente
Paciente com as iniciais E.F de 70 anos de idade do sexo feminino filha de S.B de A.I.V raça negra de nacionalidade Angolana natural do huambo.

Dados de admissão
12/8/2011 pelas 11 horas paciente com as iniciais E.F encontrada na via publica trasida pelos bombeiros por se encontrar muito agitada com o diagnostico medico de transtorno mental orgânico ou sintomático não especifico( F09)
Dados subjectivos
Paciente com pouca higiene destratada,paciente com boa aucuidade auditiva sem modificação na visão não usa óculos, lentes de contacto nem aparelho auditivo pupila de tamanho normal com dores no peito não apresenta insenciblidade nas extremidades ritmo cardíaco normal não tem edema nos tornozelo padrao intestinal normal 1 vez ao dia frequência urinaria normal não consome álcool nem tabaco pele seca e integra.
Queixas principais
Agitação
Dor no peito
Pouca higiene
Alteração do padrao do sono (sonolência)
Medicação actual
Medicação e dose
Via de administraçao
Ultima dose
Haldol 5mg 1 amp
IM
6 horas
Largatil 25mg 1 amp
IM
6 horas
Prometazina 1 amp
IM
6 horas

Exame físico
Geral: paciente consciente desorientado com uma higiene precária
Cabeça- sem lesões, cabelo com boa implantação pigmentado, seco sem presença de seborreia .
Face sem edema.
Olhos - motilidade ocular normal e com boa acuidade visual. Ouvidos – boa audição e higiene, sem secreções anormal.
Nariz – centralizado sem presença de secreções.
Boca - sem lesões, dente bem implantados, íntegros com pouca higiene
Pescoço – com boa mobilidade , sem ganglios palpáveis.
Tórax simétrico com boa expansibilidade. .
Abdómen mole, e sem alteraçao
MS – simétrico. MI –. simétricos sem ferida nem cicatriz.
Órgãos genitais – não observado
Pele –ligeramente pálida, com pouca higiene sem prurido e com boa sensibilidade.
Sinais vitais
Sinais vitais
FR :24 cic/min
Temperatura: 37ªC
Pulso: 77 bap/min
T.

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