Processo de enfermagem

PROCESSO DE ENFERMAGEM

Colheita de dados
Nome: V. N. M. B. O.
Idade: 87 anos
Data de nascimento: 25/01/1926
Raça: Caucasiana
Estado civil: Solteiro
Naturalidade:Portugal – Lisboa (Lapa)
Residência: Lisboa - Lumiar
Escolariedade: Curso de Comunicações e relações internacionais
Profissão: Empregado de Escritório
Ocupação atual: Reformado
Pessoa significativa: M. T. (89 anos) Parentesco: Irmã
Apoio domiciliário: Empregada de apoio diário
Motivo de internamento: Astenia matinal dos membros inferiores que motivou queda no domicílio sem traumatismos.
Diagnóstico médico: Rabdomiolise
Internamentos anteriores:IPO – Resseção anterior do recto
Antecedentes pesssoais clínicos: HTA, Diabetes miellitus tipo II, dislipidémia, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), bronquite crónica, micronódulo do lobo inferior direito, hipertensão pulmonar grave, insuficiencia respiratória parcial, insuficiência cardiaca congestiva, estenose carotidea pré-oclusiva da artéria carotídea interna esquerda, doença valvular fibrocalcificante mitro-aórtica, candidiase orofaríngia, adenocarcinoma do recto, diverticulite cólica com rectorragias abundantes (2007).
Antecedentes familiares: Enfarte do miocárdio (pai)
Alergias: Desconhece
Comportamento aditivos: Ex-consumo tabágico (entre os 12-68 anos)
Médico assistente: C.P

Avaliação inicial: As 14 necessidades humanas básicas segundo Virginia Anderson

1. Respiração e Circulação
Cipe: Respiração e circulação
• Tossir eficaz
• Secreções:
 Consistência: Fluídas
 Conteúdo: Mucosas
 Quantidade: Escassa.
• Apoio ventilatório: oxigenoterapia por óculos nasais a 0,5 l/m

• Sem presença de edemas
• Pele e mucosas coradas
• Cateter venoso periférico:
 Localização anatómica: Dorso da mão esquerda
 Data de inserção: 5 de Novembro de 2013
Observações: O utente apresenta em certos momentos dificuldade em tossir com eficácia.

2. Beber e Comer
Cipe: Autocuidado: Beber e Comer
• Não dependente
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