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SERVIÇO ESPECIALIZADO EM SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO

FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES - C/ AFASTAMENTO ( ) S/ AFASTAMENTO ( )

DADOS AO ACIDENTADO (A SER PREENCHIDO PELA SUPERVISÃO DA ÁREA) 1ª via

Nome: _____________________________________ R.G.: _______________ Área: ________________________

Data: ___/___/___ Às _____ Horas Idade:_____ anos Ocupação ou cargo: _______________________________

Seção: ____________________ Local do acidente: ____________________ Jornada de trabalho: das __ às __ horas

A quanto tempo trabalha neste serviço: ____________________________________________________________

_

____________________________________________________________

_________________________________

Que trabalho executava? ____________________________________________________________

_____________

Parte do corpo atingida: ____________________________________________________________

_____________

Descrição do acidente: ____________________________________________________________

______________

____________________________________________________________

_________________________________

____________________________________________________________

_________________________________

Sugestão para evitar repetição: ____________________________________________________________

________

____________________________________________________________

_________________________________

____________________________________________________________

_________________________________

Usava EPIs (Equipamento de Proteção Individual)? ( ) Sim ( ) Não Quais? _____________________________

____________________________________________________________

_________________________________

Usava EPCs (Equipamento de Proteção Coletiva)? ( ) Sim ( ) Não Quais? ______________________________

____________________________________________________________

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