prevenção

PROGRAMA DE SAUDE PREVENTIVA
GRUPO DE HIPERTENSOS E DIABETICOS

IDENTIFICAÇÃO DO FUNCIONÁRIO:

Nome: ________________________________________________________________
Setor:_____________________ Função:_____________________________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de Nascimento:

DADOS CLINICOS

Diagnostico: ( ) HAS ( ) DM
Peso:___________ Altura:__________IMC:____________C.A.____________
PA :____________Glicose:__________Pulso:___________SPO2:___________

HISTÓRIA PESSOAL
1-Fuma Cigarros?(Independente do tipo, com ou sem filtro, palheiro, feito em casa etc.)
( ) Nunca Fumei ( ) Sim, 11-20 cigarros/dia
( ) Não ( ) Sim, 21 ou mais cigarros/dia
( ) Sim, 1-10 cigarros/dia

2- Come Fritura 3-Come Frutas e Legumes 4-Coloca sal na comida pronta ou servida no prato:
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Quase Sempre
( ) Raramente ( ) Raramente ( ) Raramente ( ) Sempre
( ) Às vezes ( ) Às Vezes ( ) Às Vezes
( ) Quase Sempre ( ) Quase Sempre
( ) Sempre ( ) Sempre

5-Costuma fazer uso de bebida alcoólica: 6-Faz alguma atividade física:
( ) Não ( ) Não
( ) Sim, 1-2 vezes por semana ( ) Sim, 1-2 vezes por semana
( ) Sim, 3-4 vezes por semana ( ) Sim, 3-4 vezes por semana
( ) Sim, 5 vezes por semana ( ) Sim, 5 vezes por semana