pneumonia

Páginas: 6 (1263 palavras) Publicado: 16 de novembro de 2014
INSTITUTO SUPERIOR DE TEOLOGIA APLICADA – INTA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
BACHARELADO EM NUTRIÇÃO
ESTÁGIO CLÍNICO I
PROFESSORA: LEILAH COELHO





CASO CLÍNICO I – DIABETES + HAS + IRC










SOBRAL – CE
2014

CASO CLÍNICO I

1. Diagnóstico Nutricional
1.1 HISTÓRIA CLÍNICA
- Identificação:
J. M. S., 43 anos, feminino, aposentada, com renda de umsalário mínimo, separado, natural de Meruoca – CE, reside no distrito de Meruoca na cidade de Sobral – CE, analfabeta, católico.
- Queixa principal:
O paciente relatou dores na região do peito, apresentando dificuldade de andar e de se movimentar, apresentando cansaço, falta de ar.
- Diagnóstico/hipótese do diagnóstico:
Paciente diagnosticado com Insuficiência Renal Crônica Agudizada.
-História de doença atual:
O paciente relatou dores na região do peito, com mudança na rotina de trabalho, e dificuldade para andar, e de se movimentar e para se alimentar devido a dor, febril, dispneia, perda de peso
Apresenta-se anictérico e acianótico; Foi encaminhado para o Hospital Regional Norte apresentando quadro de IRC, na qual ficou internada durante 21 dias, sendo que 4 destes ficouinternado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), fez 8 sessões de hemodiálise durante a internação, depois de 02 dias em casa, voltou a sentir os sintomas e foi encaminhada a Santa Casa de Misericórdia apresentando quadro de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) descompensada mas evoluiu bem e atualmente paciente está com diagnostico de IRC agudizada em estado conservador e diagnostico de Diabetes.Paciente diagnosticado com Insuficiência Renal Crônica Agudizada foi admitido na Santa Casa de Misericórdia de Sobral, Ce., no setor Clínica. Refere uso de medicamento anti-hipertensivo e insulina.
- História da patologia pregressa:
Paciente com história de Diabetes há 33 anos. Paciente com HAS.


- História de doença familiar:
A paciente relatou que a mãe é diabética e portadora de doençacardíaca, e o pai faleceu por complicações no estômago.
- História social:
Paciente nega etilismo, relata ser ex-tabagista (fumou por 20 anos), informa não de casa, sono leve e vida sexual inativa. Mora sozinha no distrito de Meruoca do munícipio de Sobral – CE; Mora em uma casa própria, com 5 cômodos, com presença de água encanada e esgoto. Faz uso de medicamento anti-hipertensivo.
-Avaliação do estado mental:
Paciente lúcido e orientado no tempo e no espaço.
- Avaliação do funcionamento dos órgãos e sistemas:
 CIRCULATÓRIO: sem edemas, apresenta HAS (140x100) e diabetes;
 RESPIRATÓRIO: eupnéico em ar ambiente, não apresenta tosse;
 DIGESTÓRIO: apresenta dificuldade de mastigação e deglutição, não apresenta disfagia, apresenta constipação. Não apresenta pirose,regurgitação, flatulência, hematêmese (vômito de sangue proveniente de hemorragia da mucosa gástrica), melena (presença de sangue nas fezes - escuras), hematoquezia (presença de sangue com cor vermelha vivo misturado com as fezes); nega tabus alimentar
 URINÁRIO: volume urinário diário normal (nega disúria), coloração cristalina;
 MUSCULAR: apresenta astenia (Perda ou diminuição das forças ou daresistência do sistema nervoso), não apresenta atrofia muscular da região da fácies, troncos e membros superiores e inferiores, assim como na região clavicular;
 AUDITIVO: audição preservada;
 OCULAR: visão comprometida.

1.2 EXAME FÍSICO
Exame da cabeça:
- Cabelo e couro cabeludo: cabelo com textura normal, com couro cabeludo normal;
Obs: Provável deficiência de proteína e zinco.
- Regiãofrontal (testa): normotermo (36,5ºC), hidratado e hipocorada;
Obs: Provável desidratação e anemia.
- Estudo do “fascies”: apresenta fáscies de dor;
Obs: Provável desnutrição crônica.
- Anemia: normocorado nas regiões palmares, plantares e mucosas (conjuntival e labial) – a presença de palidez indica anemia (deve buscar indícios no exame clínico);
Obs: Provável anemia.
- Desidratação: Com...
Ler documento completo

Por favor, assinar para o acesso.

Estes textos também podem ser interessantes

  • Pneumonia
  • Pneumonia
  • Pneumonia
  • Pneumonia
  • PNEUMONIA
  • Pneumonia
  • Pneumonia
  • Pneumonia

Seja um membro do Trabalhos Feitos

CADASTRE-SE AGORA!