PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

PT - PERMISSÃO DE TRABALHO

Construtora: ___________________________________________________________________________
LOCAL:______________________________________________________________________________________________________
SUPERVISÃO:
DATA DA AUTORIZAÇÃO:______/_______/_______ HORARIO DE INÍCIO_________________ TÉRMINO_______________
TIPO DE TRABALHO
SIM NÃO ANDAIME SIM NÃO ESCADA SIM NÃO TELHADO SIM NÃO OUTROS

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE
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EQUIPE DE TRABALHO/ COLABORADOR ASSINATURA

QUESTIONÁRIO
Sim Não N/A A área se encontra sinalizada e isolada?
Sim Não N/A As condições climáticas estão favoráveis para realização do trabalho ?
Sim Não N/A O local de trabalho está suficientemente afastado de instalações elétricas?
Sim Não N/A Existem pessoas para apoiar o grupo?
Sim Não N/A Existem meios seguros para subida e descida de materiais e/ou ferramentas?
Sim Não N/A O trabalho usa andaime?

Para trabalho usando andaime, responda a seguir:
Sim Não N/A O andaime está amarrado em estrutura que confere firmeza?
Sim Não N/A Existe escada lateral para passagem de patamar ?
Sim Não N/A O andaime está construído em superfície plana?
Sim Não N/A A superfície de apoio do patamar está totalmente fechada?
Sim Não