PERMISSÃO EMITIDA

PERMISSÃO EMITIDA POR (NOME LEGÍVEL)

CARGO
DATA
CONTROLE Nº
UNIDADE

SETOR
INÍCIO (H)
TÉRMINO (H)

DESCRIÇÃO DO TRABALHO A SER FEITO

Esta ficha certifica que eu pessoalmente completei a inspeção de segurança da área onde o trabalho abaixo assinalado será realizado (e áreas vizinhas) com atenção especial para o tipo de serviço marcado com (x). Eu revisei as precauções mínimas e os equipamentos recomendados pelo manual de segurança e tomei todas as precauções necessárias a fim de proteger todas as pessoas designadas neste trabalho contra acidentes, como assinalado no verso desta ficha. Certifiquei-me que essas pessoas conhecem as regras de segurança aplicáveis e sabem como agir em uma emergência.

TREINAMENTO ON THE JOB

DATA
ASSINATURA DO EMPREGADO
DATA
ASS. DO RESP. PELO LOCAL LIBERADO O PTE

DATA
ASSINATURA DO EMPREGADO
DATA
ASS. DO CHEFE DO TRABALHADOR AUTORIZANDO - PTE

ASSINATURA DO EMPREGADO
DATA

TRABALHO CONTINUADO NO DIA SEGUINTE

ASSINATURA DO EMPREGADO
DATA
ASS.DO RESPONSÁVEL PELO DIA SEGUINTE

DATA
ASSINATURA DO EMPREGADO
DATA

TRABALHO TERMINADO

ASSINATURA DO EMPREGADO
DATA
ASS. DO RESP. P/ TÉRMINO DA PTE

DATA
ASSINATURA DO EMPREGADO
DATA

OS SEGUINTES TIPOS DE TRABALHO ESTÃO COBERTOS POR ESTA PERMISSÃO

1 - MANUTENÇÃO OU REPARO EM ÁREAS FECHADAS OU EQUIPAMENTOS CONTENDO PRODUTOS TÓXICOS OU INSALUBRES.

2 - MANUTENÇÃO EM ÁREAS ONDE SÃO ESTOCADOS OU PROCESSADOS GASES, SOLVENTES OU VAPORES INFLAMÁVEIS.

3 - MANUTENÇÃO OU REPARO EM AUTOCLAVE, FORNOS E SIMILARES. 4 - MANUTENÇÃO EM LOCAIS ELEVADOS QUANDO SÃO USADAS PLATAFORMAS, ANDAIMES E SIMILARES.

5 - MANUTENÇÃO E REPARO