Permissão de Trabalho

Páginas: 3 (739 palavras) Publicado: 6 de dezembro de 2013
Nome da Empresa
CNPJ:

INSCR. ESTADUAL:

Endereço
PERMISSÃO DE TRABALHO
Executante (Resposável):_________________________________________________________________________________Solicitante:_______________________________________________________________________________________________

cidade estado

Departamento Solicitante:
Seção 1

Seção 2

Área:

Data: ____/____/____.1 - Descrição do Trabalho _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
Local_______________________________
Equipamento ________________________________________.
2 - Análise dos riscos envolvidos:
Queimadura (térmica, química)

Explosão(gás,vapor,pó)

outro _________________

Queda /Batida Contra

Incêndio

Asfixia / Intoxicação

Pressão / Temperatura

Choque elétrico

Vazamento / Derramamento

3 - Equipamentos de segurança (além dos EPI básicos para área:
CapaceteLuvas

EPI (solda, maçarico)

Óculos de Segurança

Avental (Pvc, couro)

Máscara Autônoma

Proteção facial

Macacão

Máscara AR mandado

Máscara (gás, vapor, pó)

Blusão TérmicoCinto de Segurança

Protetor auricular

Sapato / Botas

Extintor / Hidrantes

outros _____________________

Vestimenta para eletricista

4 - Verificar as condições de segurança:
4.1 -Equipamentos e/ou instalações (fontes de energia elétrica / mecânica / térmica) foram?
Desenergizadas / Desligadas

Bloqueadas

Despressurizadas / Purgadas

Etiquetadas

ResfriadasVerificadas / Testadas

SIM

NÃO

NA

4.2 - É necessário o isolamento de área?
4.3 - Foram considerados os riscos nas áreas adjacentes?
4.4 - O Serviço envolve
Serviço a quente

Serviço comeletricidade

Serviço em local elevado

Escavações

Montagem e uso de Andaimes

Outros ___________________

Reparos / Reformas

Em caso afirmativo, preencha o suplemento a seguir . Qualquer NÃO...
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