paciente internado

1. INTRODUÇÃO
O estudo de caso foi realizado no PSI Pronto Socorro da Pediatria do Hospital
Regional do Campo Limpo,São Paulo-SP. A criança escolhida encontra-se internada para cuidados clínicos e apresenta como diagnóstico médico
Pneumonia e Broncoespasmo.
Na elaboração deste trabalho foram utilizados subsídios como o prontuário médico, evolução de enfermagem, prescrição médica, exames complementares e exames laboratoriais, sendo importante na construção do conhecimento acerca do assunto pesquisado. Assim, favorecendo na elaboração de um plano assistencial de enfermagem, baseados em preceitos científicos e visando, sobretudo, atender as necessidades básicas afetadas pela paciente.

2. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Identificação Pessoal:
Nome: E. V.S.
DN: 19/07/2012
Enfermaria/leito:Bloco A/01 – Pediatria – Hospital Regional do Guará (HRGU)
Idade: 02 anos
Sexo: Feminino
Raça: Branca
Parto: Normal
Tipo sanguíneo: O+
Peso ao nascer: 3820g
Comprimento ao nascer: 52cm
Perímetro cefálico ao nascer: 36cm
Peso atual: 23300g
Mãe: S. R. S.

3.História da doença atual:

Data de internação atual: 25/08/2014
Motivo da internação: Paciente apresentando desde o dia 22/08/14 “tosse e peito chiando” e piora no cansaço, chegou ao hospital dia 25/08/14, e teve diagnóstico médico de Pneumonia e Brocoespasmo. Permanece no hospital acompanhada pela mãe. Antecedentes Pessoais: Vacinas completas e em diaRelato de internação outras
(02)vezes por Broncoespasmo. Aceita bem toda a alimentação da casa, mamou no peito até 01 ano de idade, falou rápido, andou aos 11 meses.

Análise do desenvolvimento: presença de resposta esperada para a idade. Nega outras comorbidades e alergias. Nunca realizou cirurgias.
História Familiar:
Pai: Bronquite e Rinite; Mãe: Bronquite; Avô materno: Diabetes Mellitus e Hipertensão;
Avó materna: Diabetes Mellitus. Relata não se lembrar das patologias de seus outros familiares. (SIC)
Hábitos de vida:
Relata ótimo convívio