Notificação de investigação de Eventos Adversos Pos vacinação

Nº do formulário:

__________________________
_____ / _____ / _____________

Data da notificação:
Data de início da investigação: Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunização

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Número do cartão SUS:

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Formulário para Notificação/Investigação de Eventos Adversos Pós-Vacinação associados ao uso de Vacina, Soro ou Imunoglobulina
Dados de notificação
País

UF

Município

Unidade de saúde

Dados pessoais
Nome completo do paciente

Iniciais

Data de nascimento
_____ / _____ / ___________

Idade

Sexo

Raça

1 – dias
2 – meses
3 – anos

_________ idade 1 – Masculino
2 – Feminino
9 – Ignorado

4 – Indígena
5 – Amarela
9 – Ignorado

1 – Branca
2 – Negra
3 – Parda

Ocupação

Nome completo da mãe
Caso afirmativo qual mês de gestação no momento da vacinação?

Gestante?
1 – Sim
2 – Não
9 – Ignorado

Mulheres amamentando?

Criança em aleitamento materno?

1 – Sim
2 – Não
9 – Ignorado

____________ mês

1 – Sim
2 – Não
9 – Ignorado

Dados residenciais
Endereço (rua, praça, avenida, etc)

Número

Ponto de referência

Zona

CEP
1 – Urbana
2 – Rural
9 – Ignorado

País

UF

Complemento

Bairro/Distrito
Telefones

______________ – _______

(

) _________________

(

) _________________

Município

Dados sobre a vacinação
Data da vacinação Dose aplicada (1ª, 2ª, 3ª doses; 1º e 2º reforços) Imunobiológico(s)
(indicar o nome como está no rótulo) Via de administração (oral, IM, SC, ID)

Local de aplicação (deltóide, vasto lateral da coxa, glúteo, ventroglúteo e oral)

Fabricante(s)

Nº Lote(s)

Validade

Diluente(s)

Dados da unidade de saúde de administração/aplicação
País

UF

Município

Unidade de saúde

Qual o motivo?

Local de vacinação

1 – Campanha