Modelo REQUERIMENTO DE PROTOCOLO

CENTRO UNIVERSITÁRIO DE DESENVOLVIMENTO DO CENTRO-OESTE

5º/CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

EZEQUIAS COSTA

O preenchimento do questionário é uma colaboração anônima, os dados aqui declarados não serão divulgados.

Nome: __________________________________
E-mail: _________________________________

Questionário de estudo: contexto racial e cultural
Obs: baseado no questionário de Cristina Lasaitis link: cristinalasaitis.files.wordpress.com/2008/12/questionario2.doc

A seguir você preencherá um formulário com dados de interesse sobre cultura e raça;
Preencha o questionário com sinceridade.

1. Sexo:
( ) Masculino
( ) Feminino
2. Idade:
_________ Anos completos.
3. Estado Civil:
( ) Solteiro(a)
( ) Casado(a)
( ) Separado(a) / Divorciado(a)
( ) Viúvo(a)
( ) Vivo com companheira
( ) Vivo com companheiro
4. Naturalidade:
( ) Brasileiro(a)
( ) Estrangeiro(a) naturalizado(a)

Qual país?__________________

5. Estado de origem: _____ e Município de origem: ______________________________________

6. Em seu município de origem você morava na região:
( ) Urbana (cidade)
( ) Rural (fazenda, sítio, chácara, aldeia, vila agrícola, etc.)

7. Município em que mora hoje: _________________________

8. Em que localidade da cidade seu domicílio se encontra?
( ) Bairro na periferia da cidade
( ) Bairro na região central da cidade
( ) Condomínio residencial fechado
( ) Conjunto habitacional (CDHU, COHAB, Cingapura, BNH, etc.)
( ) Favela / Cortiço
( ) Região rural (chácara, sítio, fazenda, aldeia, etc.)
( ) Outro: ____________

9. Com quem você mora? (múltipla escolha)
( ) Pais
( ) Cônjuge
( ) Companheiro (a)
( ) Filhos
( ) Sogros
( ) Parentes
( ) Amigos
( ) Empregados domésticos
( ) Outros
( ) (ou) Sozinho (a)

10. Qual o seu grau máximo de escolaridade?
( ) Ensino fundamental incompleto
( ) Ensino fundamental completo
( ) Ensino médio incompleto
( ) Ensino médio completo
( ) Ensino superior incompleto
( ) Ensino superior