Modelo de uso de imagem e som

ANEXO III Autorização de Uso de Imagem, Som de Voz e Nome

Eu, abaixo assinado e identificado, autorizo o uso de minha imagem, som da minha voz e nome por mim revelados em depoimento pessoal concedido e, além de todo e qualquer material entre fotos e documentos por mim apresentados, para compor o vídeo-depoimento para concorrer no Edital 001/2010 promovido pela Pró-Reitoria de Extensão e Cultura da UFVJM “SABEDORIA POPULAR, MEMÓRIAS E REFLEXÕES NOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI”. E que estas sejam destinadas à divulgação ao público em geral e/ou para formação de acervo histórico. A presente autorização abrange os usos acima indicados tanto em mídia impressa (livros, catálogos, revista, jornal, entre outros) como também em mídia eletrônica (programas de rádio, podcasts, vídeos e filmes para televisão aberta e/ou fechada, documentários para cinema ou televisão, entre outros), Internet, Banco de Dados Informatizado Multimídia, “home video”, DVD (“digital video disc”), suportes de computação gráfica em geral e/ou divulgação científica de pesquisas e relatórios para arquivamento e formação de acervo sem qualquer ônus a UFVJM ou terceiros por esses expressamente autorizados, que poderão utilizá-los em todo e qualquer projeto e/ou obra de natureza sócio-cultural voltada à preservação da memória, em todo território nacional e no exterior. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos a minha imagem ou som de voz, ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.

Diamantina, ____ de __________ de 20__.

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Assinatura

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