Modelo de ação cautelar para obtenção de exame médico não coberto pelo convênio

Páginas: 7 (1699 palavras) Publicado: 10 de janeiro de 2013
EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (A) DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CIVIL DO FORO CENTRAL DE SÃO PAULO.


DANIELA........,brasileira, casada, advogada, residente e domiciliada na Rua.........CEP Nº, vem, respeitosamente, a presença de Vossa Senhoria propor o seguinte:

AÇÃO CAUTELARINOMINADA,

em face de ....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP ....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). ....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., pelos motivos de fato e dedireito a seguir aduzidos.

I) DOS FATOS:

A requerente acima referido aderiu em ao contrato de plano de Assistência médico-hospitalar, cuja responsabilidade é da requerida.
Esta adesão ocorreu nos termos da proposta de adesão número ..........., por intermédio de um corretor da requerida, tendo adquirido o ...................., com seguro de reembolso de despesas de Assistência Médicae/ou Hospitalar .............., no padrão tipo.......(docs.).

Em .....de ........, a Autora começou a sentir dores na cabeça (explicar a ocorrência dos fatos resumida), sendo diagnosticado......, ficando internada no Hospital......., até a data de, recebendo alta em.....e, atualmente se encontrando em sua residência para o devido repouso e restabelecimento;

Novos exames foram realizados e oresultado saiu em seguida (doc. ...), informando que o quadro sugeria (nome da doença);

De posse deste resultado o médico (descreve o nome, CRM e receita) (doc.....) lhe solicitou a realização de outro exame denominado (descrever o exame - Procedimento médico Código AMB nº. ), o qual importa no valor de ....., importância essa não coberta pelo Convênio da Sul América Saúde, da qual se filiou hámais de (nº. de anos) (doc. ....)

O plano de seguro saúde se nega a autorizar os tratamentos descritos no item I desta exordial, sem maiores explicações, apenas afirmando que este tratamento não é compatível com o Plano de Saúde pactuado.

II) Segundo informações prestadas pela clínica .................... (doc. ...), a realização do tratamento ficaria em R$........ mais as despesashospitalares que sairiam em torno de mais R$ ......., perfazendo o total de R$ ........

Sem qualquer explicação a Ré simplesmente diz que não pagará pelo tratamento, e que a Autora terá que pagar por eles, e se nega veementemente a pagar os custos destes procedimentos descritos no item I, sem os quais a saúde da autora estará comprometida, pois, pode acarretar novas ocorrências, com risco iminente asua integridade física.

A Ré se nega a autorizar o pagamento do tratamento, porém todo o tratamento é reconhecido pela Associação Médica Brasileira, consoante classificação contida no item II, e também de acordo com o relatório médico em anexo (docs. .....), se depreende a arbitrariedade cometida pela Ré, pois o médico afirma : " (obter um pequeno laudo do médico, relatando a importância darealização do exame).

Mesmo porque, se trata de procedimento existente na tabela AMB e o tratamento a ser realizado já existe há mais de .....anos para a prevenção de novas ..........

Lembramos ainda que este tratamento já tem sua eficácia comprovada em inúmeros casos já realizados no mundo.

A Autora já tinha o plano da Sul América Saúde fazia muito tempo, (citar o tempo),...........comprou todas as carências, e esta lhe prometeu saúde mediante o pagamento de despesas médicas e hospitalares, e é inclusive o que promete pela mídia falada, televisiva e escrita.

A Autora sempre pagou em dia as mensalidades do plano de saúde, pensando em ter garantida a sua saúde quando precisasse, conforme se verifica dos documentos anexos (docs.).

Como o quadro médico da Autora necessita de...
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