MODELO ANAMNESE E EXAME FISICO

CONSULTA 01

A. ANAMNESE

1-IDENTIFICAÇÃO

Nome: J.A.S. Sexo: Feminino
Idade: 50 anos Estado Cívil: Solteira
Data de nascimento: 24/06/1968
Profissão: Dona de Casa Local de trabalho: Não trabalha
Cor: Branca
Escolaridade: Concluiu o primário
Naturalidade: Jequié- BA Residência atual: Jequié-BA

2-QUEIXA PRINCIPAL
“Tenho sangue nas fezes já faz uns 3 meses”

3-HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente refere à presença de sangue vermelho vivo nas fezes e na região anal que ocorre durante a evacuação com certo desconforto iniciado a há 3 meses, após passeios de bicicleta, relata ainda que o sangramento ocorre de forma intermitente e em pequena quantidade, porém chega a manchar o papel higiênico.

4-INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Sintomas gerais: Refere leve sensação de desequilíbrio com enjôo. Nega astenia, insônia, prurido, febre, calafrios.

CABEÇA E PESCOÇO

Crânio, face e pescoço:
Nega dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações anormais, nódulos e traumatismo.

Olhos:
Nega dor ocular e cefaleia, sensação de corpo estranho, sensação desagradável, prurido, queimação ou ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia, iantopsia e doropsia, diminuição ou perda da visão, diplopia, visão dupla, secreção, vermelhidão.

Ouvidos:
Refere leve tontura. Nega dor, otorreia, otorragia, perda parcial ou total da audição, zumbidos.

Nariz e cavidades paranasais:
Nega prurido, dor, rinorreia, corrimento nasal, epistaxe, dispneia, alterações do olfato ou obstrução nasal.

Cavidade bucal e anexos:
Nega alterações do apetite, sialose, halitose, dor, ulcerações, sangramentos.

Faringe:
Nega dor de garganta, tosse, pigarro.

Laringe:
Nega dor, alterações da voz.

Vasos e linfonodos:
Nega dor, adenomegalias, pulsações e turgência jugular.

TÓRAX

Mamas:
Nega dor, nódulos, secreção mamilar.

Cardiovascular:
Nega palpitações, cianose, desmaio e