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DIRETORIA REGIONAL DE PERNAMBUCO – NOTA NºE-123/2012
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ESTÁGIOS – NÍVEL SUPERIOR

1 DADOS PESSOAIS

|1.1. NOME: | |
|1.2. ENDEREÇO: | |
|1.3. BAIRRO: | |
|1.4. CIDADE: | |1.5. ESTADO: | |
|1.6. CEP: | |1.7. DATA NASCIMENTO: | |
|1.8. TELEFONE (RES): | |1.9. TELEFONE (CEL): | |
|1.10. E-MAIL: | |1.11.RG: | |
|1.12. DEFICIENTE FÍSICO? |SIM ( ) NÃO ( ) |
|1.13. ATENDIMENTO ESPECIAL? |SIM ( ) NAO ( |1.14. QUAL? | |
| |) | | |
|1.15. HORÁRIO PARA ESTAGIO: |( ) Matutino |( ) Vespertino | |

2. DADOS ACADÊMICOS

|2.1. INSTITUIÇÃO: | |
|2.2. CURSO: