MASSA ESPECIFICA

Filial:

Cadastro do cliente

N° do contrato:

COMO O CLIENTE CONHECEU A EMPRESA? ( ) Jornal ( ) TV ( ) Rádio ( ) Internet ( ) Indicação de outro cliente
( ) Abordagem de consultor
( ) Ligação de consultor de telemarketing
( ) Indicação (parceiro)
PRODUTO ( ) DPVAT ( ) DAMS ( ) Rep. danos ( ) Revisional ( ) Habitacional ( ) Previdenciário ( ) Outro:_____________
Ponto de atendimento:
Consultor 1:
Data de entrega:
/
/
Consultor 2:
CLIENTE

Nome:

Estado civil:

RG:

CPF:

CNH:

Naturalidade:

Órgão:

Emissão:
Cert. nascimento:

Profissão:

Endereço:
Cidade:

UF:

Telefones: (

)

(

)

Ag.:

Tipo:
( ) Inventariante

Estado civil:

Nome:

RG:

CPF:

Conta:

Cartório:

Conta no banco:
( ) Representante

CEP:

Órgão:

CNH:

Naturalidade:

Emissão:
Cert. nascimento:

Profissão:

Endereço:
Cidade:

UF:

Telefones: (

)

(

)

Ag.:

Tipo:

Cobertura: ( ) DAMS

Conta:

Cartório:

Conta no banco:
DPVAT

CEP:

( ) Invalidez permanente parcial

Cidade do acidente:

( ) Invalidez permanente total

( ) Morte

Data do acidente:

Local do acidente:
Hospital:
Atendimento:

Prontuário n°:
( ) Bombeiro

( ) SAMU

BO n°:
Situação do cliente:

( ) Ambulância

Data:
( ) Outro: ________________________________

Delegacia:
( ) Condutor de do veículo

( ) Passageiro

Data:
( ) Não transportado por nenhum dos veículos envolvidos

Observações:

AÇÃO REVISIONAL

( ) Cartão de crédito ( ) C/C ( ) Imobiliária ( ) Veículo ( ) Crédito consignado ( ) Leasing

Banco:

Data contrato:

Observações:
PREVIDENCIÁRIO

Observações:

DOCUMENTOS ANEXADOS AO CONTRATO
( ) Kit contrato Cantoni
( ) Comprovante bancário

( ) Documentos pessoais
( ) Comprovante do acidente

( ) Comprovante de residência
( ) Documento do veículo

( ) Prontuário medido
( ) Notas fiscais de DAMS

AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO DO SEGURO DPVAT
Nº DO