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INFORMAÇÕES DO SEGURADO
Segurado

Regional
Seguradora
Apólice
Item

Veículo Propriedade VIVO - Frota Operacional ( ) Veículo Terceirizado - Frota Operacional ( X ) Veículo Frota Executiva ( )

Veículo Propriedade Colaborador ( ) Outros ( ) _________________________________________

DADOS NOSSO VEÍCULO
MARCA
MODELO
ANO
PLACA
CHASSI
COR

CONDUTOR DO VEÍCULO
Nome

RE

Nº CPF

Nº CNH

Categoria

Data da 1a. Habilitação

Estado Civil

Data Nascimento

Profissão

INFORMAÇÕES SOBRE O SINISTRO

( ) ACIDENTE DE TRÂNSITO ( ) ROUBO / FURTO
Data

Hora

Local (Rua/Av.)

Bairro

Cidade

Estado

Velocidade do veículo

Elaborado Boletim de Ocorrência Policial?
( ) SIM ( ) NÂO
Qual Distrito Policial / Batalhão de Trânsito?
Danos Materiais prop. De terceiros?
( ) SIM ( ) NÂO
Qual o tipo?
( ) VEÍCULOS ( ) OUTROS
Danos Pessoais?
( ) SIM ( ) NÃO
Número de Vítimas
( ) PESSOAL ( ) FATAL
Nosso Veículo Utilizou Serviço de Guincho?
( ) SIM ( ) NÂO
Houve Desembolso Financeiro?
( ) SIM (X) NÂO
Qual Valor? R$

DESCRIÇÃO DETALHADA DO SINISTRO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

RESPONSABILIDADE SINISTRO
( ) DEFEITO MECÂNICO NOSSO VEÍCULO ( ) CONDUTOR NOSSO VEÍCULO ( ) TERCEIRO ( ) AMBOS

ATENDIMENTO SEGURADORA (Preenchimento Ger. Imóveis e Controle Patrimonial DS-C2)
( ) NOSSO VEÍCULO ( ) TERCEIRO ( ) AMBOS ( ) Nihil

DANOS MATERIAIS CAUSADOS A TERCEIRO (s)
Nome

Telefone
Veículo (Marca/Modelo)

Placa
Outro tipo de Propriedade
Nome

Telefone
Veículo (Marca/Modelo)

Placa
Outro tipo de Propriedade

DANOS PESSOAIS CAUSADOS A TERCEIROS
1 - Nome

Telefone
2 - Nome

Telefone

VISTORIA VEÍCULO SEGURADO
Oficina

Contato