laudo

LAUDO DE AVALIAÇÃO MÉDICA
DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL
(Válido por 1 ano)

Legislação:
- Lei 14.260/2003: artigo 14, inciso V e alíneas "a" a "e"
- Instrução nº 26/2008: subitens 5.2.5 e 6.5.1.2.4

Local do exame (nome da unidade de saúde): ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
CNPJ nº: ______________________________Nº de registro no SUS: _____________________________
Telefones: _____________________________________ Data do exame: ________/________/________
IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO (deficiente físico e/ou visual)
Nome
CPF
Sexo

RG
(

) Masculino

(

) Feminino

UF emitente
Data de nascimento

/

/

DETALHAMENTO DO PARECER MÉDICO
1. (

) DEFICIÊNCIA FÍSICA

Atestamos que a pessoa acima identificada, possui a deficiência física abaixo assinalada, proveniente de
(__) sequela adquirida ou (__) sequela congênita, desde _____/___________/_______ (data inicial da deficiência), com alteração (__) completa ou (__) parcial do _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(descrever com detalhes o membro ou segmento do corpo afetado e principais funções físicas comprometidas), apresentando-se sob a forma de:
( ) paraplegia

( ) paraparesia

( ) monoplegia

( ) monoparesia

( ) tetraplegia

( ) tetraparesia

( ) triplegia

( ) triparesia

( ) hemiplegia

( ) hemiparesia

( ) amputação

( ) ausência de membro ( ) paralisia cerebral ( ) membros com deformidade congênita ou adquirida

2. (

) DEFICIÊNCIA VISUAL

Atestamos que o paciente acima qualificado, possui acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor