Laudo psicologico

Páginas: 5 (1207 palavras) Publicado: 11 de junho de 2013
ANAMNESE
Escola:_____________________________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________ Série: ____________
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
Data deNascimento:___________________________________________________ Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________
Pai:__________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________Mãe:_________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________
Endereço:____________________________________________________________________________Responsável:__________________________________________________________________________
Informante:____________________________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome | Idade | Sexo | Estado Civil | Grau de parentesco | Instrução | Local de Trabalho |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | || | | |
| | | | | | |
Renda Familiar:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (seocorreram)___________________________________
_____________________________________________________________________________________
V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Fez tratamento...
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