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FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO
TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura
( ) Doença / ( ) Acidente do Trabalho
Responsável pelas Informações/ Registro: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
Data de Registro: / /
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão
( ) TÍPICO
( ) TRAJETO
Servidor:

Data de Nascimento: / /
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor:
CEP:
Município:
UF:
Telefones:
Lotação:
RG:
UF:
Local de Trabalho:
Município de Trabalho:

UF:
Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não
Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não

Data do Acidente: / /
Hora Acidente:_____:_____h(s)
Houve Afastamento do Trabalho? ( )Sim ( )Não
Município do Acidente:
UF:
Último Dia Trabalhado:
/ /
Boletim de Ocorrência?
( ) Sim ( ) Não
Cargo:
Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente ou Doença:
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:
Testemunha 1:
Telefone:
Testemunha 2:
Telefone:
Responsável pelo Registro (Nome Completo por Extenso):

Assinatura do Responsável pelo Registro:
ATESTADO MÉDICO
Unidade de Atendimento Médico:
Data do Atendimento:
/ /
Horário:
_____:_____h(s)
Diagnóstico Provável:
CID 10:
Descrição da(s) Lesão (s):

Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO

Duração do Provável do Tratamento:
( ) ______ dias (Por Extenso).

Haverá necessidade de afastamento do Trabalho Durante Tratamento?
( )SIM ( )NÃO
Tratamento Prescrito:
Local e Data:
Assinatura e Carimbo do Médico (CRM):
O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIO,
MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!

FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO
Responsável pelas Informações/Emissão: ( )