itau banco

AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE
PAGAMENTO (Empréstimo Financeiro Pessoal)

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

I - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO DO IPSEMG
01 - NOME:

02 – Nº PROCESSO:

03 – CPF:

II - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO
04 – NOME:

05 – MATRÍCULA

FARLEY DANIEL NEVES SANTOS

1396845

07 – CONSIGNADO:

06 – CPF

069.988.806-93

08 – CONSIGNANTE:

Servidor Ativo / Inativo

Pensionista IPSEMG / IPSM

Bolsista (Lei 15.790/2005)

Pessoal Contratado (Lei 18.185/2009)

09 – LOGRADOURO:

SEPLAG

IPSEMG

CBMMG

PMMG

10 – Nº / COMPLEM.:

R VINTE E TRES
12 – BAIRRO / DISTRITO:

13 – MUNICÍPIO:

JARDIM OLIMPICO

IPSM
DPMG

11 – CEP:

197 /

39.406-545

14 – UF:

15 – TEL. (DDD):

MONTES CLAROS

MG

92255555

III - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO
16 – SIGLA:

17 – CNPJ:

ITAÚ BMG

18 – CÓD. CREDENCTO. SEPLAG:

33.885.724/0001-19

19 – LOGRADOURO:

260
20 - Nº / COMPLEM :

Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha
22 – BAIRRO / DISTRITO:

100 – 9º andar
23 – MUNICÍPIO:

Parque Jabaquara

24 – UF:

São Paulo

21 – CEP:

04344-902
25 – TEL. (DDD):

SP

0800 724 2101

IV - IDENTIFICAÇÃO DA CONSIGNAÇÃO
26 -

34 -

Número de
Contrato

27 -

Valor Total
Solicitado

28 - Valor Total

29 -

das Prestações

Valor Líquido
Pago

30 - Juro

Mensal
(%)

31-

Qtde.
Valor Parcela
Parcelas 32 -

33 -

Mês/Ano
Início/Desconto

Pelo presente autorizo o Governo do Estado de Minas Gerais / Consignante, a efetuar o(s) desconto(s) acima, em minha folha de

BANCO ITAÚ BMG CONSIGNADO S/A pagamento, a favor do (a) _______________________________________________________________________________________
Consignatário (Razão Social e Sigla)

35 – LOCAL:

BELO HORIZONTE

36 – DATA:

V - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO
DOS DADOS P/ SETOR DE RH. (Do Consignado)
38 – RESPONSÁVEL P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo,