Investigação

400 palavras 2 páginas
INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE

CONTROLE Nº

TIPO DE INCIDENTE
RESTRIÇÃO FUNCIONAL  TRATAMENTO MÉDICO  CONTAMINAÇÃO
 DERRAME  FOGO PROPRIEDADE  PRIMEIROS SOCORROS
 VEÍCULO  DANOS À PROPRIEDADE
ENVOLVIDO
 EMPREGADO
CONTRATADO
 TERCEIRO

NOME DO ENVOLVIDO

LOCAL DE TRABALHO/NOME DA EMPRESA ENVOLVIDA

DATA

HORA

ATIVIDADE DE ROTINA?
 SIM
 NÃO
HORÁRIO DE EXPEDIENTE?
 SIM
 NÃO
LOCAL DO INCIDENTE CIDADE

ESTADO

Nº DE IDENTIFICAÇÃO

PARTE DO CORPO AFETADA

RELACIONADO À FUNÇÃO?
 SIM
 NÃO
DIA NORMAL DE TRABALHO?
 SIM
 NÃO
CUSTO ESTIMADO DO INCIDENTE (EM R$):

EMPRESA: TERCEIROS: $ -
QUANTIDADE TOTAL:

LITROS
PRODUTOS ENVOLVIDOS :
PRODUTO 1
PRODUTO 2:
PRODUTO 3:
NOMES DE OUTRAS PESSOAS ENVOLVIDAS
ENDEREÇOS

DESCRIÇÃO DO INCIDENTE (INCLUSIVE OS FATOS SOBRE FERIMENTOS, ACIDENTES OU PERDAS, RECURSOS UTILIZADOS NO SOCORRO):

PARA PEQUENOS INCIDENTES DESCREVA O POTENCIAL DE PERDAS QUE PODERIAM TER OCORRIDO:

INFORMAÇÕES ANEXAS:  JORNAIS  FOTOS  CROQUIS  BOLETIM DE OCORRÊNCIA  OUTROS

NOME DO PROPRIETÁRIO

ENDEREÇO

TELEFONE

DANOS A PROPRIEDADE DE TERCEIROS
DESCRIÇÃO DOS DANOS

NOME

ENDEREÇO :
TELEFONE
TESTEMUNHAS

AUTORIDADES NOTIFICADAS

PUBLICIDADE

COMENTÁRIOS

PREPARADO POR

POSIÇÃO DO PREPARADOR

TELEFONE

DATA

ASSINATURA DO PREPARADOR

NOME DO SUPERVISOR IMEDIATO

POSIÇÃO DO SUPERVISOR

Operações Sem Falhas - Ninguém Se Machuca! EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

CONCLUSÃO: DESCREVA EM DETALHES PORQUE O INCIDENTE OCORREU
(PERGUNTE "POR QUE?" NO MÍNIMO CINCO VEZES)
1º - Porque >

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