Instrumento enfermagem

INSTRUMENTO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM

1. Identificação do Paciente
Nome:

Data de nascimento:___/___/____
Idade:
Sexo: ( )M ( )F
Estado Civil:
Nacionalidade:
Profissão:
Filhos: ( )S ( )N Quantos:
Grau de escolaridade:
Endereço/Rua: Nº:
Bairro:
CEP:
Município:
UF:
Nome do responsável:
Tel.: ( )
Nome da mãe:
Tel.: ( )
Nome do pai:
Tel.: ( )
1.1 Procedência ( )SAMU ( )Bombeiro ( )Interior ( )Unidade de internação ( )Outros:
Queixa do paciente:
Atual:_________________________________________________________________________________________________________
Pregressa:_____________________________________________________________________________________________________

1.2 Fatores de risco/ antecedentes
( ) Hipertensão arterial ( ) Tabagismo ( ) Diabetes ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) AVC
( ) Menopausa ( ) Hipercolesterolemia ( ) Alergia. Qual?___________________ ( ) Outros. Qual(is):___________________
( ) Uso de medicamentos:_____________________________________________________________________________________

2. Exame físico:
2.1 Estado geral
Peso:_________ Altura:___________IMC:_____________ Hidratação:_______________ Coloração de mucosas:___________________
Condições de higiene:______________________________Integridade cutâneo-mucosa:_______________________________________
Sistema músculo – esquelético:_____________________________________________________________________________________
Pressão: / mmHg Frequência cardíaca: ______ bpm Frequência respiratória:__________ mrpm Temperatura:______ºC
2.2 Sistema neurológico
Nível de consciência:____________________________ Grau de orientação:________________________________________________
Déficits: ( ) Motor.