Inquerito epidemiológico sobre a vida sexualmente ativa de mulheres entre 18 e 49 anos

Questionário

Iniciais do Nome:_______________
Idade:________________________

1. Assinale a faixa etária de sua 1ª menstruação
a) 9 a 10 anos
b) 11 a 13 anos
c) 14 a 15 anos
d) Outros _____________

2. Com quantos anos você teve sua primeira relação sexual?
a) Dos 13 aos 16 anos
b) Dos 17 aos 20 anos
c) 20 em diante
d) Ainda não tive

3. Você tem uma vida sexual ativa?
a) Sim
b) Não

4. Você te parceiro fixo?
a) Sim
b) Não

5. Que método contraceptivo você utiliza?
a) Método de Barreira. Qual?________________
b) Método Hormonal
c) Método Cirúrgico
d) Não utiliza
e) Uso de Preservativo

6. Em uma nova relação, você insiste para que o parceiro use preservativo?
a) Sim
b) Não
c) As vezes

7. Com que freqüência você visita o ginecologista?
a) De 6 em 6 meses
b) Anualmente
c) Eventualmente

8. Você já colheu o exame de Papanicolal este ano?
a) Sim
b) Não
c) Nunca colhi este exame

9. Você já passou por alguma gestação indesejada/não planejada?
a) Sim
b) Não

10. Se a resposta para a questão anterior for sim, explique como foi resolvida a gestação indesejada/não planejada?
a) Aborto
b) Adoção
c) A gestação foi aceita
d) Outros

11. Com que idade você pretende ter filho(os)?
a) Dos 18 aos 24 anos
b) Dos 25 aos 30 anos
c) Dos 31 aos 35 anos
d) 36 em diante
e) Já tenho filho(os)
f) Não pretendo ter filho(os)

12. No caso de uma gravidez, qual a sua preferência para o parto?
a) Cesárea
b) Natural

13. Assinale abaixo as seguintes DST’s que você apresenta ou apresentou em algum momento de sua vida?
a) Aids e HIV
b) Sífilis
c) Gonorréia
d) Herpes genital
e) Hepatite (Tipo B ou C)
f) HPV
g) Outros_______________
h) Nunca tive DST

14. Se você apresenta ou apresentou alguma DST indique como está tratando ou como tratou?
a) Nenhum tratamento
b) Tratamento em centro de saúde
c) Medicação adquirida na farmácia sem indicação médica
d) Utilização de tratamento caseiro indicado por amigos ou